En tres casos las aseguradoras están en proceso de apelación. Entre los argumentos planteados dijeron que hubo errores de vendedores y que "no existe afiliación obligatoria".
No permitir la incorporación de mayores de cierta edad, pedir exámenes médicos antes de aceptar a un nuevo beneficiario o vetar a posibles afiliados por su oficio.
Esas son algunas de las irregularidades detectadas en cada isapre a través de fiscalizaciones realizadas en distintas sucursales del país por la Superintendencia del ramo entre junio y noviembre del año pasado. Todos los casos dieron origen a acusaciones contra las aseguradoras, las que entregaron a su vez los descargos. En todos los casos se aplicaron multas, aunque sólo una ha sido pagada y el resto continúa en proceso, en segunda apelación ante la misma Superintendencia.
Sólo en lo que va del año las sanciones monetarias cursadas (aún no ejecutoriadas totalmente) aplicadas a las isapres por la Superintendencia suman 8 mil UF, más que en todo 2013, cuando fueron 6 mil 125 UF. En 2010 habían sido 3.980 UF.
La falta más recurrente, detectada en las cuatro aseguradoras, fue poner límites de edad al ingreso de nuevos afiliados. Los topes máximos detectados fueron de 59 años 11 meses (Colmena y Cruz Blanca), 64 años 365 días (Banmedica) y 65 años (Consalud).
Según el informe elaborado por la Superintendencia, Cruz Blanca es la que aparece más sancionada por cuatro tipos de faltas distintas, totalizando 2.000 UF de multas.
Por ejemplo, en las sucursales de Coyhaique, Punta Arenas, Temuco y Copiapó de Cruz Blanca los agentes de ventas tenían un manual de "Evaluación de riesgo", que establecía los 59 años con 11 meses como tope para afiliación del titular y sus beneficiarios. En Chillán también restringían el ingreso a vendedores de isapres y de AFP.
El descargo de la isapre fue que este tipo de errores puntuales ocurre porque varios agentes de ventas disponen de manuales de apoyo desactualizados, pero que la institución no excluye a priori ninguna solicitud de afiliación. Los argumentos fueron desestimados por la Superintendencia de Salud por considerar que la responsabilidad individual no exime a la institución fiscalizada, ya que ésta es la llamada a responder por los actos u omisiones de sus dependientes. Por infracción a la prohibición de discriminación establecida por ley en 2011, fue multada con 800 UF. Este proceso está en segunda apelación, la cual ve directamente el superintendente de Salud.
Consultados por La Segunda, se indicó que los ejecutivos de Cruz Blanca no estaban disponibles para entregar una respuesta.
La misma edad límite de 59 años y 11 meses apareció en la sucursal Rancagua de Colmena. En su descargo la isapre dijo que se cometió un error en la interpretación o apreciación por parte de los agentes de ventas consultados por el fiscalizador, ejemplificando que se ha afiliado a 26 personas mayores de 60 años en los últimos doce meses. Se la sancionó con una multa de 600 UF, que ya fue pagada.
En la isapre se indicó a La Segunda que tienen "rigurosas políticas y altos estándares de atención para nuestros afiliados, lo que ha contribuido a que seamos la aseguradora con la menor tasa de reclamos en el tiempo. Valoramos la labor fiscalizadora de la autoridad, que se suma a la revisión permanente que hacemos de nuestros procesos".
En las sucursales de Arica y Antofagasta de Consalud la fiscalización constató restricciones al ingreso a personas mayores de 65 años. En su descargo, la isapre dijo no tener exclusiones y que solicitar este antecedente no constituye que la persona no vaya a ser aceptada.
Eso sí, también se indicó que "hoy no existe afiliación obligatoria al sistema y que existe la libertad de aceptar o no la incorporación de una persona, cuyo riesgo de salud o financiera le parezca que no se adecua a las exigencias de la institución".
La multa aplicada fue de 600 UF y está en segunda apelación.
En la aseguradora indicaron a La Segunda que "junto con acatar la decisión de la Superintendencia, se han revisado todos los procedimientos que se siguieron en estos casos para que no se repitan, no obstante que algunos de ellos corresponden a situaciones puntuales".
En Banmédica también se detectaron restricciones de edad. La isapre se defendió en una primera apelación a la Superintendencia asegurando que no ha dispuesto nada a priori en esta materia, agregando que declaraciones en tal sentido de agentes y supervisores de ventas obedecen a un desconocimiento de las modificaciones de los procedimientos internos de la isapre. La institución fue sancionada con 550 UF. Desde esta isapre no hubo una respuesta oficial a La Segunda.
Otra forma de discriminación se detectó en la sucursal de Antofagasta de Cruz Blanca, donde se encontró un documento complementario a la Declaración de Salud Obligatoria -que los afiliados deben llenar al momento de postular- denominado "Cuestionario Síndrome de Down", el que no está contemplado en la normativa vigente.
La institución informó en sus descargos que el formulario ya fue retirado y que sólo era utilizado con el fin de descartar patologías cardíacas u otras malformaciones, y apoyar la evaluación de riesgo de salud previsional. También respaldó indicando que el requerimiento de mayores antecedentes médicos para evaluar riesgos de salud está permitido en la normativa vigente. Fue sancionada con una multa de 300 UF.
En la sucursal de Puerto Montt de Consalud se constató que cuando una solicitud de afiliación correspondía a un ex afiliado a la isapre, se le exigían exámenes de laboratorio (de cargo del particular) para completar el análisis de la Declaración de Salud.
La institución se defendió señalando que solicitar antecedentes médicos para personas mayores de 65 años -sin referirse al hecho concreto de los ex afiliados- tiene sustento en que algunos pacientes ocultan sus preexistencias al momento de completar la Declaración de Salud. Fue multada con 600 UF.
También se detectaron casos de bonificaciones menores a la cobertura mínima legal en prestaciones de lentes ópticos o de contacto, dejar en blanco las declaraciones de salud, y no informar que los reclamos pueden hacerse, además de la isapre, a la Superintendencia.
Consultado por los resultados de la fiscalización, el director ejecutivo de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, dijo que "todo lo que vaya en perfeccionamiento del sistema de isapres es bienvenido".
Agregó que "el sistema isapres cuenta con 3millones 300 mil afiliados, a los cuales se les ha entregado cobertura para atención médica en 66 millones de prestaciones médicas de diferente naturaleza y valor a la fecha". Explicó que "no cabe duda que en esa inmensidad de procedimientos se pueden cometer errores. Aún así, las tasas de reclamos por problemas de servicios en isapres, sin contar los referidos a alzas de tarifas, son de las más bajas comparadas con muchas otras empresas. En ese sentido, la labor fiscalizadora de la Superintendencia otorga una tremenda garantía a nuestros beneficiarios, que lamentablemente no tiene su contrapartida para los beneficiarios del sistema público de salud".
El superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic recalcó que "por norma legal, las isapres no pueden discriminar a priori a categorías de personas, ya sea por edad, sexo o pertenencia a determinados ámbitos laborales. (...). Sólo pueden revisar caso a caso individual, pero bajo ningún punto, tomar la decisión de aplicar una política previa y general".
Agregó que "al tolerar la sociedad que las isapres discriminen por riesgo, al definir qué planes ofrece a cada tipo de usuario, genera un ambiente propicio para que cualquier discriminación sea explorada por las aseguradoras a fin de maximizar sus finanzas".
Con respecto a contratos de salud y declaraciones de salud firmados en blanco (se detectó en Banmedica, Consalud y Cruz Blanca), Pavlovic dijo que este tipo de hechos representa un riesgo de fraude muy alto para los usuarios.
