Los pacientes deben cancelar el valor del examen o tratamiento en forma particular. Isapres: "Falta un organismo autónomo o un comité técnico que valide la incorporación de nueva tecnología". Médicos. "Provoca no sólo un daño económico al paciente, sino que también una falta de registro relevante para la salud pública".
María Cristina Salgado tuvo que atender de urgencia en una clínica a su hijo de un año, debido a una amigdalitis purulenta.
El total a pagar, luego de deducir lo cubierto por la isapre, fue de $200.000.
No había habido ninguna complicación, por lo que esta joven profesional pidió el detalle en caja, para saber qué había encarecido tanto la cuenta.
¿La explicación?
Como para saber qué antibiótico aplicar primero se debe saber cuál es el origen de la infección (adenovirus, sincicial o influenza) al pequeño le habían hecho una aspiración nasal. Y dicho examen vale $108.954, que debía cancelar por completo, ya que no está cubierto por la aseguradora.
Cuando quiso saber por qué la isapre no le reembolsaba nada por ese ítem, la respuesta del cajero fue simple: "No tiene código de Fonasa".
Es decir, el Fondo Nacional de Salud no le ha asignado un arancel, por lo cual las isapres tampoco los incorporan en sus listados (hay excepciones en que sí lo hacen) y el paciente tiene que pagar el 100% del valor de la prestación de su bolsillo.
Como la aspiración nasal, hay más de mil prestaciones (exámenes o procedimientos) que -según un listado elaborado por el Colegio Médico- deben ser pagadas en su totalidad por el paciente. Entre éstas figuran procedimientos de áreas como hormonas, genética, inmunología, imagenología de alta resolución, medicina nuclear, extirpaciones de quistes, tratamiento de lesiones vasculares, procedimientos de oftalmología, otorrinolaringología y un gran etcétera.
"Nuevas técnicas, pero no encarecen"
En el Colegio Médico hace tres años que elaboran el "Nomenclador de prestaciones de salud", que es un "compendio de todas las atenciones médicas y exámenes, con y sin código Fonasa que se realizan en Chile". La idea, explica el doctor Rafael Ferrer , es que con esos antecedentes "Fonasa puede identificar cuáles son las prestaciones que más se están utilizando y que en el futuro pudieran ingresar al listado de codificaciones".
Cualquier cambio en el registro de códigos es definido en conjunto entre Fonasa y el Ministerio de Hacienda, debido a los costos involucrados. Sin embargo, para Ferrer podrían ingresar más prestaciones ya que "son nuevas técnicas que no encarecen mayormente el procedimiento. Todo lo contrario, contribuyen a que el paciente esté menos tiempo hospitalizado".
Para el presidente del Regional Santiago de los médicos, Pablo Araya , mantener prestaciones fuera del sistema provoca no sólo un daño económico al paciente, sino que también una falta de registro relevante para la salud pública, entre otros problemas. "Personalmente, siempre he considerado inexplicable que, por ejemplo, las sillas de ruedas no tengan código para su reembolso. Una silla de ruedas al alcance de todos nuestros pacientes debe ser un derecho, no como hoy, que al no estar incluida en el arancel sólo queda a la caridad o al gasto personal o familiar".
Eso sí, puntualiza, a veces las isapres "solicitan a la Superintendencia de Salud que realice una asimilación de códigos. Así, hay aseguradoras que tienen más de 300 códigos distintos a Fonasa, porque incorporaron esas prestaciones. De esta forma pueden dimensionar la necesidad de salud y costos que requieren para bonificar a su cartera de clientes en estas atenciones y procedimientos".
A su juicio, es urgente que exista "una forma técnica que valore cuáles prestaciones pueden ingresar y cuáles son los valores reales".
Coincide el jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital del Salvador, Raimundo Charlín , para quien es fundamental incorporar prestaciones que cada vez tienen más incidencia en la población, sobre todo en el área que él trabaja. "Por ejemplo, hoy la gente vive cada vez más años, con lo cual la degeneración de la retina es cada día más frecuente. Existe un examen que se llama OCT que es indispensable para hacer el estudio del glaucoma, de las enfermedades a la retina asociadas a la diabetes y de otras patologías que cada vez son más habituales. Son exámenes de nueva tecnología que ayudan a mejorar el diagnóstico de algunas enfermedades y algunos no son sólo exámenes, también hay tratamientos. Pero no están cubiertos por Fonasa".
Agregó que "el problema es que al tratarse de tecnología avanzada también es más cara y a Fonasa no le conviene mucho incorporarla al listado (de arancel libre elección), ya que si lo hace tiene que implementarlos en los hospitales. El círculo sigue porque las isapres se toman de esto (listado Fonasa) para no cubrir las prestaciones que no aparecen, pese a que tienen utilidades enormes. La trampa ahí es sobre todo para los usuarios de las isapres".
Isapres: "Cómo y qué técnica se debe validar"
El director ejecutivo de Isapres de Chile, Rafael Caviedes , aclara de partida que "la obligación legal de las isapres es entregar cobertura a las prestaciones que están codificadas en el arancel de Fonasa de libre elección, a las 80 prestaciones del GES (ex Auge) y financiar las licencias médicas. Por lo tanto, todo lo que entregue el sistema privado sobre la obligación legal son prestaciones que libremente y en forma independiente cada una de las isapres asume".
Como ejemplo entregó los procedimientos laparoscópicos -ingresados al país a mediados de los '80- o la resonancia nuclear magnética que, dijo, "fueron bonificados por las isapres mucho antes que Fonasa los ingresara a su arancel".
Por esto, agregó, "el punto es cómo y qué técnicas se deben validar para incorporarlas a la cobertura obligatoria. En Chile no hay un organismo autónomo o un comité técnico que valide la incorporación de una nueva tecnología de tal forma que sea recogida por Fonasa y a su vez por las isapres. Porque, además, hay prestaciones que aparecen con gran difusión mediática, pero con el tiempo y la práctica médica se demuestra que no eran apropiadas. Para esto se necesita una evaluación económica y médica porque uno entiende que un procedimiento funciona cuando es costo-efectiva también".
Por ejemplo, dice, en caso de procedimientos simples como la aspiración nasal para el bebé con amigdalitis purulenta, "si es un examen válido para los médicos, debería estar incorporado en el arancel de Fonasa y eso lo debería validar un comité técnico".
Fonasa: "Todos los años se hace una actualización de códigos"El director de Fonasa, Patricio Muñoz, parte aclarando que son miles las prestaciones que tienen cobertura porque están en el listado de arancel de libre elección de Fonasa.
Según describe, el ingreso de nuevos códigos -el listado se publica en la página web de Fonasa- se determina por un equipo de trabajo del departamento de estudios de Fonasa, que solicita información a las diferentes sociedades de especialistas para saber cuál es la incidencia de un procedimiento (cuántas veces lo solicita el médico), a cuánta gente beneficia (número de pacientes que se realiza un examen) y el costo de estas prestaciones.
Con este sistema, "todos los años se hace una actualización porque a veces se deja de codificar una prestación que ya no se realiza y se agregan otras de acuerdo a los avances tecnológicos".
Según la información que maneja Muñoz, entre 2010 y 2012 ingresaron al listado de códigos entre 30 a 35 prestaciones anuales.
Este año se enlistaron 8 nuevas atenciones y/o procedimientos.
Para 2014 el número que ingrese al listado de Fonasa dependerá de la discusión presupuestaria que comenzará a realizarse este jueves en el Congreso, cuando la subcomisión mixta revise la partida de Salud.
"Tenemos ahora una serie de estudios realizados para incorporar nuevas prestaciones". Esa información debe ser "presentada al Ministerio de Hacienda, a la División de Presupuesto, para obtener los recursos necesarios para su financiamiento. Una vez que el Congreso, mediante Ley de Presupuesto, lo aprueba, se implementa la nueva validación de códigos que opera a contar del primer día de enero".
Junto con agregar nuevas prestaciones, también se realiza un reajuste a las prestaciones que están vigentes para ir subiendo los valores.
Pagó $500 mil por un examen al páncreasMaría Eugenia Borel sufrió en carne propia el problema de las prestaciones sin código. Debió cancelar $500 mil de su bolsillo por una endosonografía al páncreas, para verificar si tenía algún tipo de patología.
Según su reclamo, "nadie explica a los usuarios qué procedimientos tienen cobertura, o si hay alternativas. Mi doctor partió diciéndome que mi examen era caro, y haciendo averiguaciones en las clínicas calculé que el precio varía entre $500 mil hasta llegar a los $2 millones. Depende del lugar donde se haga y la cantidad de veces que deban realizarte un procedimiento".
Se decidió por la opción más barata y tuvo suerte, porque al no detectarse más lesiones no necesitó de nuevas punciones, cada una de las cuales vale $300 mil.
Remata: "Quedé impávida, y no por mí, porque si bien no soy millonaria, puedo hacer un esfuerzo y pagarlo, pero estoy entre el 5 o 10% de las personas que pueden pagarse un examen de $500 mil, ¿Qué pasa con el resto? ¿Dónde va esa plata?, porque claramente no va al Estado, se la quedan las clínicas Y me vuelvo a preguntar: ¿De quién es este negocio?, porque todos los meses las isapres te van sacando algo de plata, en mi caso harto, pese a que proporcionalmente gasto menos. O por último, que expliquen ¿por qué una atención no puede tener código Fonasa?".