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Isapres temen nuevas judicializaciones tras fallo judicial contra Banmédica

Resolución obliga a pagar por un tratamiento en un prestador que no era de la red de la aseguradora. Caviedes dice que la situación podría afectar incluso al Estado: "Esto abre una puerta a una infinidad de temas".  

por:  La Segunda
viernes, 19 de julio de 2013

 

Con preocupación miran en la Asociación de Isapres el fallo de la Corte Suprema -publicado ayer- que obliga a la isapre Banmédica a cancelar el tratamiento para el cáncer a un afiliado, cuya cobertura había sido negada porque el lugar donde se atendió (Clínica Alemana) no estaba dentro de la red de prestadores de esta aseguradora para tratar dicha enfermedad. De hecho el afiliado importó remedios desde Alemania, lo que también deberá ser cubierto por la isapre, según la resolución judicial.

A juicio del director ejecutivo del gremio, Rafael Caviedes, esta situación podría dar paso a una "nueva judicialización no sólo en el sistema privado si no también en el público".

Ello, dijo, porque "una persona que está en Fonasa y que también requiere traer un medicamento desde Alemania que el servicio público no se lo da, podría recurrir a tribunales para que Estado financie ese medicamento. ¿Qué pasa con un paciente que es parte del 83% de los chilenos que esta en Fonasa?, ¿va a demandar al Estado? Esto abre una puerta a una infinidad de temas que hay que analizar seriamente por las consecuencias que podría traer".

El médico tratante debe prescribir el tratamiento

Caviedes señaló que "la obligación de la isapre es entregar las prestaciones que están establecidas en el arancel de Fonasa y las prestaciones descritas en el protocolo GES (ex Auge). La cobertura catastrófica (CAEC), que excede lo que señala el arancel Fonasa, establece una obligación del paciente -y así está establecido en el contrato y la ley- de dirigirse a las redes de atención en los establecimientos que la isapre tiene para atender por CAEC o Auge".

Recalcó que los establecimientos y profesionales destinados para tratar patologías GES deben tener certificación: "Para que una clínica de una red de la isapre entregue tratamiento para el cáncer, tiene que estar acreditado por el Estado, no es cualquier establecimiento".

Finalmente dijo que los tratamientos adicionales, medicamentos de última generación o procedimientos con tecnología son cubiertos por la isapre siempre y cuando sea "el médico tratante de la red de la CAEC o GES de una isapre el que los prescriba. La isapre se va a hacer cargo de todos los costos que excedan el deducible (de las prestaciones), pero que aplicó el prestador de la red de la isapre. Si no ocurre esto, se debe aplicar la cobertura del plan de salud (base) del usuario y así está redactado en la ley".

Para la directora ejecutiva de Altura Management, Victoria Beaumont, "en el actual escenario se está obligando a los privados por vía judicial a entregar prestaciones que el sistema público no entrega. Por lo tanto, el Estado también estaría incumpliendo su obligación constitucional de proteger la vida de los usuarios. Sin embargo, no tenemos una judicialización masiva en el sistema público".

Agregó que "la incorporación de tecnología que trae consigo aumentos de la calidad de vida de los pacientes también conlleva incrementos en el gasto y es muestra de responsabilidad técnica incorporar sólo tratamientos que han demostrado costo-efectividad".

El ex superintendente de Salud y actual académico de la Unab, Manuel Inostroza, dice que "no hablaría de una nueva judicialización, porque históricamente al año el sistema público y privado ha recibido entre 300 a 600 recursos en su contra y eso se ha mantenido por los últimos 15 años. Este es un caso puntual".

 Usuarios ponen nota 3,8 a sistema de salud

Un estudio realizado este año por la U. Andrés Bello a usuarios del sistema de salud público y privado de Santiago, Valparaíso y Concepción, reveló la insatisfacción que hay con el sistema, al que le ponen nota 3,8.

La percepción generalizada es que el gasto personal en salud ha aumentado estos últimos tres años, pasando de 47% el 2010 a 52% el 2013.

En cuanto a la evaluación de la atención que han recibido, un 50% de encuestados piensa que "los médicos que le atendieron" son "buenos o muy buenos", bajando un 8% respecto de 2012. Y entre los afiliados a isapres, un 71% piensa que "los médicos que le atendieron" son "buenos", mientras que en Fonasa la percepción es sólo del 41%.

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