Todas las aseguradoras entregan las prestaciones estipuladas por el Ministerio de Salud, pero hay algunas que van más allá del piso mínimo. Pocos lo saben. Diferencia entre la prima anual de la isapre más cara y la más barata alcanza a los $38.000, por cada afiliado. Por desconocimiento se pueden perder importantes coberturas adicionales.
-No.
La respuesta es un rotundo error, que fue cometido por la persona encargada del tema en la sucursal de la isapre Masvida de calle Morandé cuando "La Segunda" llegó como un cotizante cualquiera.
Porque uno de los principios básicos del AUGE o GES (Garantías Explícitas en Salud, como se le llama en las isapres) es que para obtener los beneficios económicos, el enfermo debe atenderse sólo en los centros de salud previamente dispuestos por la isapre.
Y la situación no mejoró demasiado cuando en otra sucursal de Banmédica (Agustinas), una ejecutiva se delimitó a responder con monosílabos las preguntas.
Justamente estos dos factores, desconocimiento y no tener acceso a la libre elección, explican en gran parte por qué este beneficio -que posibilita la atención de enfermedades catastróficas cancelando sólo un monto fijo- es tan subutilizado.
Según cifras de la Superintendencia, entre junio de 2011 y julio del año pasado, del total de los ingresos por concepto de prima Auge-GES las isapres gastaron en promedio sólo un 51,4%.
Reajuste de 33% promedio
El 31 del mes pasado, las isapres informaron del reajuste que aplicaron a las primas Auge (debido a la incorporación de 11 nuevas enfermedades), que alcanzó un promedio de 33,9% respecto a los valores que regían desde 2010.
Los valores resultantes fueron: Colmena 0.40 UF ($9.144 al día de hoy); Cruz Blanca 0.369 UF ($8.436); Consalud 0.325 UF ($7.429); Vida Tres 0.295 UF ($6.743); Masvida 0.29 UF ($6.629); Ferrosalud 0.27 UF ($6.172) y Banmédica 0.26 UF ($5.943).
Es decir, en 12 meses en la isapre más cara un afiliado debe desembolsar $109.728 mientras que en la más barata suma $71.316. Esto es $38.412 de diferencia al año entre una y otra.
Como el Ministerio de Salud entrega protocolos estandarizados de atención, quisimos averiguar si hay base real para estas diferencias de precio.
Les pedimos a las propias isapres que nos entregaran información sobre red de prestadores, acceso a medicamentos y médicos en tres enfermedades específicas de alta demanda (infarto al miocardio, diabetes mellitus 2 y cáncer al estómago) para comparar beneficios (ver pág. 8).
Banmédica y Vida Tres se restaron de participar, por lo que sólo se pudo obtener datos sobre sus prestadores asociados en internet.
Todas las isapres cumplen con lo estipulado en el decreto AUGE en cuanto a la cobertura mínima para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad. También en lo que respecta a garantías de acceso, oportunidad y protección financiera (en julio comienza a regir la garantía de calidad, lo que implica tener funcionarios acreditados).
Un ejemplo, el decreto establece un arancel total de $719.740 por un infarto al miocardio (incluye desde el diagnóstico hasta el tratamiento y posterior seguimiento del enfermo) pero el copago (lo que sale del bolsillo del usuario) es de $143.950. El resto se cubre con la prima AUGE-GES que el afiliado paga mensualmente en la isapre. En forma particular, este mismo problema de salud puede llegar a significar un desembolso de varios millones, dependiendo de la cobertura de salud del afiliado
Todas las isapres cumplen con el piso mínimo que establecen los protocolos AUGE del Ministerio de Salud. Pero hay diferencias que es importante conocer: La calidad y amplitud de la red de prestadores es uno de los más importantes. También se producen diferencias porque algunas aseguradoras entregan medicamentos más allá del listado oficial o derechamente beneficios extras que sus expertos consideran importantes para asegurar el éxito del tratamiento.
GES-CAEC para complementar la atención
El problema, dicen las aseguradoras, son los procedimientos, complicaciones y medicamentos que no están en la canasta y que son requeridos por los pacientes.
Para eso existe el CAEC (Cobertura adicional para enfermedades catastróficas), que está incluido en la prima que paga cada afiliado. Se trata de beneficios adicionales que pueden activarse con enfermedades de alto costo no AUGE y AUGE (aunque en el call center de Colmena dijeron que era exclusivamente para las primeras).
El problema es que este seguro debe ser solicitado por el beneficiario y en un plazo no mayor a 48 horas desde que se diagnostica la patología.
Así, si hay una complicación, el paciente puede ser atendido y optar a exámenes que no están en la canasta GES. Pero no es un beneficio automático, cada vez que el afiliado quiera activarlo -por GES o enfermedad catastrófica- debe ser autorizado por la isapre. En este caso la persona también debe usar sólo la red de prestadores que designa la aseguradora.
Además, cuando opera el CAEC siempre se debe pagar un deducible por cada confirmación de diagnóstico. El monto va entre 60 UF ($1.371.120) y 126 UF ($2.879.352).